Dr. Flores.

Se dice que se aplican aproximadamente quince millones de catéteres venosos centrales y quinientos millones de catéteres venosos periféricos en el mundo al año, es decir, se utilizan diario los accesos vasculares.

¿Sabías que los accesos vasculares son esenciales para tratamientos y diagnósticos médicos? Desde ageografías hasta quimioterapias, desde un suero en urgencias hasta una quimioterapia. Estos métodos nos permiten acceder al torrente sanguíneo de manera segura y efectiva. En este episodio, el papel vital de los accesos vasculares.

 

Hemos hablado harto sobre las enfermedades más comunes de la circulación, que trata la geología y la cirugía vascular. Varis, estrombosis, escleroterapia, cirugía con láser, uso de ultrasonido, mucho, amputaciones, pe diabético. Pero, ¿qué otra cosa hace más la angeología? Sin duda, nosotros somos los maestros de los accesos vasculares. ¿Qué es un acceso vascular? El acceso vascular es la manera, la técnica, la herramienta, la forma que tenemos de ingresar al torrente sanguíneo, es decir, de tener acceso a la circulación. La manera de ingresar al sistema circulatorio, y esto puede ser mediante una vena o mediante una arteria, ¿Mediante una vena periférica o una vena central? Sin duda, es fascinante hacer un poco de historia siempre, porque se dice que desde el Neolítico, unos Es hacer Es hacer una punción o hacer un corte en una vena para provocar un desangramiento. Las sangrías durante mucho tiempo fueron una forma de terapia de algunas enfermedades. Nada más. Pero, sin duda, no fue hasta la creación de la aguja hipodérmica con Pravas, como ya lo mencionamos en capítulos anteriores.

Pravas fue un médico francés que fue el creador de las agujas hipodérmicas. Antes, ya había habido intentos de ingresar a las venas y a las arterias mediante espinas de pescado, mediante algunos utensilios rudimentarios ¿Qué es un catéter? El catéter es un tubo flexible, la mayoría de las veces de plástico, de polietileno, de teflón, entre otros materiales que se utilizan. También catéter es una sonda o es una cánula que utilizamos para entrar a una vena o para entrar a una arteria. Los accesos vasculares, actualmente, son necesarios para tratar al paciente o para diagnosticar un paciente. Entonces, partimos de que un acceso vascular es la forma de entrar al torrente sanguíneo por una vena o por una arteria, eso es una acceso vascular. ¿Para qué sirven los accesos vasculares? Sirven para hacer un diagnóstico, para hacer una angiografía, para ofrecer una flevografía o arteriografía, que es la manera en que entramos a una vena mediante un catéter, mediante una punción, en la mayoría de las veces, guiado por ultrasonido, un servidor, todos los accesos vasculares los hacemos guiados por ultrasonido. Entramos a la vena y aplicamos un medicamento. Este medicamento puede ser un medio de contraste diagnóstico, se hace un disparo y se dibuja o se pinta mediante una radiografía o por una fluoroscopia, que es lo mismo, pero modo cine, y se dibuja el árbol arterial y vemos, o el árbol venoso, y vemos dónde está el problema, dónde está el defecto, dónde está tapado, cuál es la deformidad, cuál es la aberración o el error del árbol venoso o del árbol arterial.

Pero, sin duda, ahí cobra mayor relevancia el acceso vascular, porque no podemos imaginar actualmente un hospital sin un paciente canalizado. ¿Qué es el paciente canalizado? El paciente con suero. La sueroterapia, el tratamiento endovenoso, ¿qué es esto? Es la forma de pasar medicamentos directamente a la vena y, como se ha demostrado, tiene un efecto prácticamente inmediato, y esto no sería posible sin un acceso vascular. El acceso vascular es ese, si tú me estás escuchando ahorita que estás en un hospital y tienes suero, ese es un acceso vascular. Ese piquete que te dan en la mano, la mayoría de las veces, para poner un catéter o un flebocat, o un, este, Venocat, o un Ponzocat, diferentes normas se le dan a los catéteres con los que picamos la avena, entramos y aplicamos el suero. Sin embargo, hay diferentes tipos de accesos vasculares. Ese que te acabo de mencionar es un acceso vascular periférico y es el más común de todos. Se dice que se aplican aproximadamente quince millones de catéteres venosos centrales y quinientos millones de catéteres venosos acceso venoso central puede ser temporal o permanente.

Temporal cuando solamente lo vamos a utilizar algunos días o algunas semanas y se va a retirar. El acceso venoso central, en la mayoría de las veces, se prefiere en las venas yugular sobre la vena subclavia. La vena yugular está en el cuello, se hace una punción guiada por ultrasonido, tiene un mínimo de riesgo de complicaciones, porque en caso de que hubiera un accidente, de que se perforara o que hubiera una ruptura, pues directamente tenemos acceso El El acceso venoso central mediante la vena subclavia es también muy utilizado, pero, a diferencia del yugular, tienen más riesgos porque no podemos, en caso de que un sangrado o de una punción inadvertida de la arteria, podemos abajito se encuentra la pleura, es decir, los pulmones, podemos ponchar un pulmón, si me permites la expresión, y podemos provocar una complicación como es un neumotórax, un hemotórax, un kilotórax, es decir, podemos hacer que se rompa un pulmón y puede haber complicaciones. La mayoría de las veces se resuelven, de no advertirse y resolverse a tiempo pueden ser fatales. Y el hemotórax no es otra cosa de que se rompe la vena y la sangre hay una hemorragia dentro del pulmón. Entonces, esas son las complicaciones de los accesos vasculares o accesos venosos centrales en la vena subclavia. Una de las ventajas de los accesos venosos centrales en la subclavia es que son cómodos, están ahí, no no estorban tanto, a diferencia de los accesos menosos yugulares que son más seguros, pero son más incómodos, porque para doblar el cuello, para moverse pueden ser un poquito incómodos, pero si son temporales hay que sacrificar comodidad por seguridad, aunque con el uso del ultrasonido Doppler esto se hace más rápido y más seguro, porque estamos viendo mediante el ultrasonido cuál es la vena que vamos nosotros a canular, a picar o acceder. El acceso venoso central se prefiere para administrar quimioterapia, para administrar medicamentos que de otra manera podrían perjudicar las venas periféricas.

O para pacientes que están en terapia intensiva, que van a utilizar muchos medicamentos, los catéteres puede ser de un lumen o de una vía, de dos vías o de tres vías hasta más, pero casi siempre son tres vías. Esto sirve para administrar en cada vía, es decir, son como tres puertos o tres mangueritas conectadas a una sola, donde puedes administrar diferentes tipos de medicamento. El acceso venoso central, tanto yugular como suclavio, también sirve para medir la presión venosa central y estar monitoreando la hemodinamia, el estado hemodinámico del paciente. El acceso venoso central también te sirve para colocar un marcapasos. El acceso venoso central también te sirve para colocar un filtro, en el caso de nosotros, para hacer trombolisis, para poner diferentes tratamientos, poner stents, hacer angioplastías, tanto venosas como arteriales, respectivamente. Y para administrar, por ejemplo, en los pacientes, sobre todo en los niños que tienen leucemia, para administrar células madre, para los tratamientos por cáncer. ¿Cuáles son los riesgos de un acceso venoso central? El riesgo, la mayoría de las veces es el sangrado, a largo plazo o a mediano plazo, se pueden trombosar, hay trombosias asociada a catéter, se pueden contaminar el catéter y provocar infección local, rara vez una infección generalizada en el cuerpo, pero, sin duda, son más los beneficios de tener un acceso venoso central a no tenerlo. Muchas veces hay pacientes que no tienen buenas venas para canularse en los brazos y, entonces, tenemos forzosamente que hacer un acceso venoso central.

El acceso vascular permanente se da principalmente en dos casos, en los pacientes que están con quimioterapia y en los pacientes que están con hemodiálisis. Los pacientes que necesitan la quimioterapia son pacientes que tienen alguna enfermedad inmunológica o, principalmente, son pacientes que necesitan recibir tratamiento para el cáncer. En la mayoría de las veces son ciclos que se dividen por días, por semanas, dependiendo el plan terapéutico que le dé el oncólogo, pero van a tener un catétera permanencia. Entonces, ahí se pone un catéter venoso central con un reservorio o tambor. Estos catéteres se ponen vía, en lo personal, los arqueólogos preferimos la vía yugular, se tuneliza el catéter y se pone un tambor o un reservorio, es un dispositivo como si fuera un stoscopio, si me permite la expresión, que es un tamborcito, un un reservorio, una especie de tambor que va conectado al catéter y ahí se punsiona el catéter y ahí directamente se aplica el medicamento que va a recibir. Se le quita la aguja al paciente, el catéter y el tambor o reservorio van por abajo de la piel, y es muy cómodo para el paciente porque no se tiene que estar cuidando, se puede bañar, no se puede meter a nadar, si así lo desea, va por dentro, regresa a la semana o al mes a su ciclo de quimioterapia, se vuelve a canular el tambor y se aplica la quimioterapia las veces que sea necesario. Ya cuando no va a ser necesario, se retira de manera sencilla con anestesia local el catéter y se retira del cuerpo, ¿no? ¿Y cuándo se va a poner este catéter venoso central? La mayoría de las quimioterapias son agresivas para las venas, entonces, cuando el paciente va a recibir son agresivas para las venas. Entonces, cuando el paciente va a recibir muchas sesiones de quimioterapia, se van agotando las venas de los brazos y ya no se puede canular, y aparte duele, molesta, provoca flebitis o inflamación de las venas, y es más cómodo y es más seguro tener el catéter reservorio y funcionarlo, ir sin estar picando una vena cada vez que va el paciente.

La siguiente indicación del uso de catéter permanente es para los pacientes que tienen la necesidad de conectarse a una máquina de hemodiálisis, es decir, son los pacientes que tienen insuficiencia renal, no se pueden dializar de manera peritoneal y necesitan hacerse la hemodiálisis. El acceso vascular nos permite tener un acceso directo a las venas centrales del cuerpo, y hay dos puertos o hay dos vías o lúmenes que uno la hace de arteria y otro la hace de vena, es decir, por un lado saca la sangre del cuerpo para que se filtre en la máquina de hemodiálisis, y una vez que se limpió y se filtró, vuelve a entrar por otro lado al al cuerpo, y así se va limpiando o purificando la sangre. Hay catéteres para pediatría, hay catéteres para adultos, hay catéteres largos, hay catéteres cortos, hay catéteres temporales, es decir, son catéteres que no necesitan estar hechos de un material especializado que dure largo tiempo, porque va a a que están en hemodiálisis, pues, la hemodiálisis es para toda la vida, al menos que que están en hemodiálisis, pues, la hemodiálisis es para toda la vida, al menos que le hagan un trasplante. Entonces, se prefiere un acceso permanente o un acceso temporal. Otro tipo de acceso que no tiene que ver con catéteres es la creación de fístulas arteriovenosas. La fístula arteriovenosa es la unión anormal de una vena con una arteria. Las arterias y las venas nunca se tocan entre sí, por decir un ejemplo, es cómo el agua potable nunca se junta con el agua del drenaje, van por tuberías diferentes. Aunque llegan a tener relación, porque una alimenta a la otra, nunca se tocan entre sí.

Igual, las arterias y las venas nunca se tocan entre sí, y una fístula arteriovenosa puede ser programada, en la en la mayoría de los casos es la hacemos con cirugía, unimos una vena con una arteria para que el flujo arterial madure o prepare la vena y aumente el flujo en esa vena. Ya estando madura la vena, la fístula se puede utilizar, más o menos, entre uno a un mes y medio después que tenga un buen calibre, y ahí cada vez que el paciente se va a conectar a la máquina de hemodiálisis, se canula, es decir, se punciona la vena y se mete los dos accesos, como le dije, uno, por un lado sale la sangre, se filtra en la máquina y, por otro, regresa la sangre y se mete al cuerpo y a limpia, y así se completa el ciclo de hemodiálisis. Me preguntan, ¿la fístula es por dentro? Si la fístula se hace, es decir, se abre, se hace una herida, se accede a los vasos sanguíneos y se conecta quirúrgicamente, se corta la vena y se hace una unión quirúrgica entre una vena y una arteria. Entonces, utilizamos el flujo arterial para aumentar el flujo en la vena que vamos a utilizar para la hemodiálisis, y así se conecta el paciente, sale la sangre, se filtra y vuelve a entrar, pero para eso necesitamos una vena de grueso calibre y la fabricamos nosotros mediante una fístula arteriovenosa. Ese es un acceso venoso permanente para hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal, y se prefiere una fístula arteriovenosa por encima del catéter permanente, porque la fístula es más cómoda el paciente. El paciente que está con un catéter para hemodiálisis se tiene que estar cuidando el catéter, no se puede meter a nadar, corre el riesgo de contaminarse, corre el riesgo de que se tape, muchas veces después de mucho tiempo disfunciona, hay que estarlo cambiando y es muy incómodo para el paciente y también riesgoso, y tienen una vida útil. Me ha tocado operar pacientes que les hice una pistola hace catorce años y ahí está. Un acceso vascular es vida para paciente.

Los catéteres están hechos de silicón la mayoría de las veces, puede ser de poliuretano, pero los de larga duración, los los que necesitan ponerse de manera la mayoría son de silicón. Muchas veces tienen otras sustancias como heparinas, que evitan el riesgo de que se esté tapando. Cada vez, se hacen mejores dispositivos, mejores catéteres para que duren más y también para que sean más resistentes a la colonización de bacterias. Es importante mencionar que si tú tienes insuficiencia renal y vas a necesitar dializarte, es importante prevenir y hacer una fístula. Siempre una fístula arteriovenosa va a ser mejor que un catéter, porque la fístula es de tus propios vasos, no te la tienes que estar cuidando, puedes nadar, te puedes bañar sin ningún problema, es cómoda y te puede durar más tiempo que un catéter. Un acceso venoso central agotado es menos vida para un paciente. Cuando llegan los pacientes que ya tuvieron un catéter en la yugular derecha, en la yugular izquierda, la subclavia derecha, la subclavia izquierda, ya le pusieron en la femoral derecha, en la femoral izquierda, ya no solamente quedan las lumbares o quedan los aurículas, y es una cirugía de corazón, abrir y poner un catéter en la aurícula para que por ahí se pueda hemodializar. Esas ya son palabras mayores.

Es muy triste ver al paciente con accesos vasculares agotados. Un paciente que no tiene un acceso vascular no se puede hemodializar y sus días están contados. Los accesos vasculares se pueden acabar, si no se cuidan, si no se tratan bien, se agotan. Es muy triste ver cómo llegan los pacientes con historias de uno, de dos o tres catéteres de cada lado, pudiendo haberse construido una fístula que le pudo haber durado muchos años. Si vas a necesitar hemodiálisis porque tiene insuficiencia renal, es necesario planear un acceso vascular permanente nativo, es decir, una fístula ateriovenosa con tus propias venas, porque los catéteres son temporales, se van agotando, y muchas veces, cuando ya tienes un catéter, se estenosan los vasos centrales, porque el catéter, a largo plazo, va provocando inflamación, va provocando irritación y fibrosis de los vasos se van cerrando, y ya después, si tú quieres hacer una fístula, no funciona. Son procedimientos que se tienen que hacer para salvar, son procedimientos caros, riesgosos, y que a veces no tienen mucho éxito. Por eso, es mejor hacer un acceso vascular con una fístula arteriovenosa con un cirujano vascular. Esa fístula puede funcionar también, pero sin duda va a ser más cómoda y si se cuida, va a tener mejores resultados a largo plazo que un catéter.

Sin embargo, los catéteres siguen siendo muy útiles para diferentes tratamientos. Hasta ahorita te he hablado de los accesos vasculares venosos, centrales o periféricos, permanentes o temporales. Hablé de las fístulas arterioverosas. Existen otros tipos de accesos vasculares, que serían los accesos arteriales, estos son menos utilizados que los accesos venosos. Te quiero mencionar que se utiliza los accesos arteriales, en la mayoría de los casos, para hacer un monitoreo de la presión arterial invasivo. El paciente que está siendo operado, el paciente que va está en terapia intensiva y necesitamos saber cuál es la presión arterial real. El otro acceso arterial es un acceso terapéutico, es para hacer una arteriografía, para hacer una angioplastia, puede ser una angioplastia coronaria cuando los para evitar un infarto, o si ya se infartó, para abrir la arteria que está enferma o que está tapada. Esto lo hacen los compañeros cardiólogos intervencionistas, radiólogos intervencionistas, puede hacer un acceso arterial para tratar una malformación, una aneurisma cerebral, eso lo hacen los radiólogos intervencionistas, los neurólogos intervencionistas, y en el caso de nosotros, los angiólogos, los accesos arteriales son para tratar también enfermedades arteriales, para hacer el diagnóstico de las enfermedades arteriales, para tratar las enfermedades arteriales, para destapar las arterias que están tapadas, para mediante un balón de angioplastia, para poner un stent y evitar que se cierre.

El stent es una endoprótesis, es una es como un forro que va por dentro de las arterias o de las venas y evita que se vuelva a cerrar esa arteria para poner una endoprótesis en caso de un aneurisma, incluso en casos de trauma vascular, cuando hay una lesión que puede ser tratada de manera endovascular, se puede poner un forro por dentro de la arteria o de la vena que está dañada, y es así como es de utilidad el acceso vascular. El acceso vascular sigue siendo, sin duda, un arma terapéutica en la angiología actual y en las diferentes especialidades involucradas en el tratamiento de la circulación, como es la cardiología, la neurología y la radiología intervencionista. Entonces, quedamos que los accesos vasculares son la vía de entrada al sistema circulatorio o al torrente sanguíneo mediante catéteres, cánulas o sondas. Estas pueden ser la mayoría de las veces de poliuretano, pueden ser de PTFE, pueden ser de silicón, dependiendo, pueden ser temporales o pueden ser permanentes. El uso puede ser diagnóstico, puede ser terapéutico, para meter medicamentos que nos van a ayudar a estar mejor. Soy el doctor Flores Nazario, angiólogo cirujano vascular. Pon tus arterias y tus venas en las mejores manos.

Este podcast es una iniciativa del Centro de Atención Avanzada en Anqueología Doctor Flores Nazario, Morelia, Michoacán, México. Derechos reservados, 2024.