Transcripción del episodio 5 

Las úlceras.

Doña Nicerata me dijo, doctor, ¿sí puedo viajar? Digo, sí, claro. ¿A dónde va a ir? Doctor, es que quiero ir a Acapulco. Adelante, venas, yo no conozco el mar, doctor. ¿Por qué señora? Siempre que me han invitado al mar, nunca había podido ir. Mis hijos siempre me querían llevar, pero yo no podía porque tenía estas úlceras. Con estas úlceras, doctor, a mí me da venas, si voy al calor olían mal. Me dolía, me hinchaba, y todos los doctores me decían que no me las podían usar porque se me iban a infectar. Así pasaron treinta y dos años, doctor, y ahorita que ya puedo ir, quiero conocer el mar.

Al parecer, no todo está perdido. Estar informados nos permite tomar mejores decisiones en la vida, como en este caso, el deterioro crítico de una úlcera marcando el destino ¿de quién la padece? En este episodio, abordaremos un tema crucial en el campo de la angiología y cirugía vascular, las úlceras.

Las úlceras venosas son la causa más frecuente de ausentismo laboral.

Como especialista en esta área, el doctor Flores Nazario nos compartirá su experiencia y conocimiento sobre las úlceras venosas, sus causas, el impacto en la calidad de vida de los pacientes y las posibilidades de tratamiento. Les damos la bienvenida a Mejorando Tu Circulación, una guía para poner su salud en buenas manos.

Las úlceras venosas son la complicación más dramática de la insuficiencia venosa o de las várices. Las úlceras venosas son el miedo a seguir viviendo en algunos casos pueden ser causa de depresión mayor, porque un paciente con una úlcera venosa no solamente tiene una llaga, es un paciente a lo largo de los años ha dejado de hacer lo que más le gusta. En el caso de las mujeres, han dejado de usar falda, han dejado de usar vestido, ¿y qué podemos decir de usar un traje de baño, irse a un balneario, meterse al mar, meterse a la playa con unas llagas, y no vamos a hablar de una llaga. Doña Nicerata tenía una llaga en cada pierna que tenía treinta y dos años. Había estado en varios lugares, había ido con varios colegas, dos veces pidió su alta voluntaria porque ya la habían programado para una amputación. Hoy por hoy te digo que hacer una amputación en una úlcera varicosa es una aberración, eso no debe de pasar. Hoy te digo que pueden cerrarse el noventa por ciento de los casos que tienen una úlcera de origen venoso.

Y es que la insuficiencia venosa es la principal causa de úlceras en las extremidades inferiores. Decimos la tipal, pero no la única, pues ocho de cada diez úlceras en las piernas son de origen venoso. Ahora lo más importante de esto es que ya es posible cerrarlas.

Es importante tratarlas a tiempo, cuando están empezando o antes de que se produzca la úlcera. Es muy frecuente que me lleguen a la consulta, sobre todo mujeres, acostumbradas a ver a la abuelita, acostumbradas a ver a la mamá. Es que siempre que íbamos a visitar a mi abuelita, siempre ella andaba en las famosas enaguas, siempre andaba con faldas largas, siempre traía los pies vendados, siempre traía los pies hinchados, siempre iba a curación y siempre se quejaba de dolor en las piernas. Y por lo tanto, a mí me va a pasar lo mismo. Hoy te digo que no te debes resignar. Probablemente hace dos generaciones, probablemente a tu abuelita no tuvo la oportunidad de tener acceso a un buen diagnóstico, a un buen tratamiento, pero hoy te digo que es posible modificar la historia natural de la enfermedad, y tú que tienes várices y que viste a tu abuelita tener úlceras o a tu mamá, no tienes por qué vivirlas, y si ya las tienes, es posible cerrarla. Siempre y cuando se haga un buen diagnóstico y un buen manejo.

Entre más tiempo se tarde en resolver un problema venoso, más va a hacer el daño y menos reversible van a ser los cambios cuando se somete a un tratamiento. Muchos de los pacientes que llegan con el doctor Flores Nazario han sido tratados durante muchos años y lamentablemente llegan en una fase de secuela que se conoce como lipodermatoesclerosis.

Esclerosis. La lipodermatoesclerosis no es otra cosa que la degeneración del tejido de las piernas, la piel empieza a mancharse o se mancha o se decolora, hay algo que le llamamos nosotros atrofia blanca, como si simulara vitiligo, pero es en la zona casi siempre en la parte más distal de la pierna pegada al tobillo, en la parte interna, no necesariamente siempre debe ser así, pero sí frecuentemente pasa. Es raro otras localizaciones, pero no imposible, pero casi siempre pie empiezan a tener unas manchas negras o lo contrario a una decoloración, que le llamamos nosotros atrofia blanca. Estos son datos o son lesiones que nosotros le llamamos lesiones pre úlceras. Casi siempre van acompañadas de unas varices visibles, van acompañadas de hinchazón, de edema, de dolor, de predominio vespertino. En algunos casos, hay antecedentes incluso de que ya fueron operados de las várices. El problema es que muchas de estas cirugías no son bien hechas porque no son bien diagnosticadas, nunca les hicieron un ultrasonido bien hecho, un ultrasonido dolor adecuado, y solamente se remitieron a quitar las venas que se ven ahí. Es muy frecuente que llegue el paciente, es que ya me operaron hace x tiempo.

El doctor me paró en un banquito y me empezó a pintar las venas, me pasó a quirófano, me a quirófano, me hicieron varias heridas, incluso cuando terminó me entregó las venas en, así en una charolita, en una, que todas las que me había quitado. Esas son tristemente cirugías en la mayoría de los casos insuficientes, afortunadamente casi actualmente se hacen menos, casi ya no se hace, pero se siguen paciente. O me llegan pacientes que fueron tratados por colegas o por pseudo especialistas llamados flebólogos que están todo el tiempo inyectando porque es lo único que saben hacer en la mayoría de los casos, no tienen la preparación y la especialización intensa que debe tener un experto angiólogo cirujano vascular y se la pasan haciendo lo único que saben hacer que es inyectar. En algunos de los casos funciona, pero conforme avanza la enfermedad, estas a veces ya no son pacientes. Entonces, son pacientes que perdieron tiempo, perdieron dinero, pero sobre todo perdieron la oportunidad de quedar bien a la primera. Eso no quiere decir que no los podamos tratar, pero sí confiere un mayor reto, un mayor trabajo y, por lo tanto, también una recuperación un o más difícil para el paciente más molesta, y también un riesgo de recaída, lo correcto es que sea tratado en el momento adecuado.

Las úlceras venosas o las úlceras varicosas muchas veces terminan cerrándose simplemente con cambiar la diabetes. Utilizar terapia de compresión y tratar la vena adecuada, la vena indicada. Porque muchas veces los pacientes no necesitan una cirugía muy aparatosa, retirar la vena o clausurarla. Simplemente, es necesario cerrar aquella vena que está alimentando esa úlcera que no logra cerrar. Pero entonces, si ocho de cada diez úlceras son de origen venoso, ¿qué pasa con las otras dos?

Hay otras úlceras que aparecen también en las piernas que no necesariamente tienen relación con la circulatorio, pueden ser infecciones maltratadas, pueden ser úlceras traumáticas que no tienen un manejo adecuado, úlceras traumáticas es por un dolor. Úlceras sobre todo de tipo inmunológico, estas úlceras son las más difíciles de tratar. Las úlceras de tipo inmunológico, cuando llegan a la consulta, no podemos demostrar macroscópicamente, es decir, con el ultrasonido, una alteración en una vena importante o en una arterias, no se venas, si si no tenemos una manifestación de insuficiencia venosa visible, lo que sigue es hacer una biopsia. Esa biopsia se manda a analizar, y en la mayoría de los casos nos va a reportar alguna enfermedad como vasculitis, que son alteraciones de los vasos sanguíneos pero los microscópicos, y estas alteraciones son problemas inmunológicos. Estas alteraciones tan asociadas a enfermedades de tipo artritis reumatoidea, lupus, de espondilitis anquilosante, esclerodermia, que son enfermedades que le llamamos nosotros enfermedades de la colágena y estas deben ser tratadas por el reumatólogo. Muchas veces trabajamos en conjunto, nosotros le damos el manejo local de la herida y el reumatólogo controla el brote inmunológico, ¿el desequilibrio inmunológico está haciendo que esta úlcera esté aguda? Hay diferentes tratamientos inmunológicos, anticoagulantes, que manejamos en conjunto con reumatólogos y, obviamente, con el cuidado local.

En la actualidad, han proliferado las clínicas que se denominan clínicas de manejo avanzado de heridas o manejo especializado en heridas. Es evidente que el talón de Aquiles de estas clínicas es que no tienen un manejo, un diagnóstico y un tratamiento de los problemas de circulatorio

Si el ochenta por ciento de las úlceras son venosas o de un origen circulatorio, hay que tratar el origen circulatorio. Es por eso que en estos casos no es suficiente el apósito, la venda, la pomada, el polvo, la lavada y la tallada que en algunos centros ofrece. Es necesario corregir el problema de fondo que hace que esa úlcera no cierre o que se perpetúe o en el caso de que las lleguen a cerrar, porque sí los llegan a cerrar en los centros de clínicas que se anuncian, no recaiga. Entonces, hay que tener siempre en cuenta, resolver siempre el problema de fondo que hace que una úlcera no cierre. ¿Qué es una úlcera crónica? Una úlcera crónica es una herida, es una llaga o una lesión en la piel que no cierra en el periodo normal que es de dos a tres semanas.

Las lesiones o las úlceras empiezan, casi siempre, con un factor predisponente que es, en mayoría de los casos una enfermedad venosa y el factor predisponente puede ser un piquete de mosco, puede ser, por ejemplo, en diciembre que se acerca a la época de frío, se reseca la piel, hay algo que se llama eczema venoso, el paciente se rasca. Como tienen un componente vascular, son pacientes que tienen las piernas hinchadas, entonces se rasca, se lesiona la piel y empieza a trasudar, empieza a exudar. Ese exudado no es agüita nada más, son metaloproteínas, son enzimas que van licuando la pie, y una heridita, una heridita que empieza con un puntito se se va haciendo más grande, más grande, más grande, y muchas venas, no reciben el tratamiento adecuado en ese momento, le dan la vuelta a la pierna y parece la pierna una manzana mordida. Entonces, los pacientes sufren mucho, sufren dolor.

Esa herida supura, esa herida huele mal, esa herida mancha, esa claridad, hay pacientes que me dicen, doctor, es que a mí me da pena estar ya, yo soy maestro, me dan clases y los niños se me quedan viendo porque huele mal. Mi nieto me dijo que olía mal porque andaba jugando. Es es un cuadro muy dramático la la úlcera, la úlcera viene a desequilibrar la armonía del paciente porque produce depresión, tristeza, sistema, el paciente no salir porque le duele, no quiere caminar porque le duele, no quiere o sea, no quiere participar, se va excluyendo del círculo social que lo rodea.

Hay pacientes que recurren de manera desesperada a los anuncios en la televisión, a los anuncios en las redes sociales donde les garantizan curaciones rápidas y mágicas. Se dicen especialistas, expertos en heridas. Y hoy por hoy, en ninguna universidad, en ningún hospital, existe un curso avalado que te haga experto en heridas.

La experiencia de manejar la herida va de la mano de los cirujanos, porque los cirujanos somos los compañeros de la herida, porque para operar tenemos que abrir un cuerpo, entonces son heridas quirúrgicas. Entonces, a partir de la experiencia de manejar las heridas quirúrgicas, las heridas complicadas, las infecciones, los traumatismos, es que tenemos esa formación inherente para el manejo de las heridas. O sea, no hay una especialidad que te diga a ti, tú ya eres experto en el manejo de Dios. Esta expertise se va con la formación, con la preparación y con la experiencia acumulada a través de los años, y obviamente con el estudio de todo. Tratar una herida no se trata de echarle isodine, jabón, agua oxigenada, entre otras cosas, ponerle un parche y todo. Eso no es manejar la vida. Una herida se tiene que hacer una exploración del paciente cómodamente, se tiene que hacer una historia clínica, se tiene que controlar la diabetes, se tiene que controlar los factores de riesgo, utilizar antibióticos adecuados, evitar muchas otras cosas. Si tú tienes una herida y no cierra en el tiempo que normalmente debe cerrar una herida que es de dos a tres semanas, ya es una herida clínica, hay que ver primero por qué no cierra, por qué se hizo crónica, y eso implica desde exámenes de laboratorio hasta exámenes de la circulatorio.

Y así, solo así, corrigiendo lo que hace que no cierre la herida y que se perpetúe esta lesión, vamos a poder cerrar, en la mayoría de los casos, las arterias. Actualmente, la literatura dice que se pueden cerrar el noventa por ciento de las piernas, va a haber un porcentaje de heridas que no se van a cerrar, o en el caso de que cierren, van a recaer, pero eso no indica que no deban de tratamiento,

¿Qué sucede con estas úlceras? Los pacientes que tienen este tipo de heridas crónicas se desilusionan, se decepcionan y abandonan el tratamiento. Entonces, si tenían una herida de dos centímetros, al cabo de año y medio, esa herida puede llegar a tener diez o veinte centímetros o, incluso, darle la vuelta a toda la circunferencia de la pierna.

Entonces, las heridas inmunológicas son las más difíciles de tratar. Es muy triste ver que llegan los pacientes también con heridas crónicas que ya fueron sometidas a un lavado quirúrgico, que ya fueron sometidos a diferentes tratamientos y ¿qué crees que son? Cáncer. Cáncer que son cánceres de la piel, cáncer ulcerado, que son rabdomiosarcomas, que son osteomas, que son tumores de la piel de tejidos blandos, incluso tumores óseos, y jamás se le ocurrió al médico hacer una biopsia, hacer una revisión y se la envasaban tallando, poniéndole sapositos, poniéndole gasas, curaciones pomadas, y los pacientes llegan a un estado avanzado de cáncer, incluso con un cáncer invasivo, ya órganos donde ya no se puede hacer nada.

Otra de las cosas que llegan, que me llega en la consulta es pacientes que ya están programados para una amputación, cuando es posible cerrar la herida, ¿no? Eso es de lo que me toca ver a mí. ¿Cuántos pacientes andan ahorita amputados que no se debieron haber amputado? A mí me toca ver los que no aceptaron, los que se pidieron el alta voluntad y a los que salieron huyendo de las garras que elijas. Lo peor de todo esto, que muchas veces quien indica la amputación nunca ha hecho una amputación, me ha tocado ver pacientes que llegan, no doctor, es que estaba yendo con el doctor fulanito de tal y me dijo que ya me iba a cortar la pierna que ya, y él es cirujano, no, ya te fijas la receta, es internista, es dermatólogo, es este médico general, es pediatra, le digo, ¿cómo tú vas a indicar una cirugía que jamás has hecho? Afortunadamente, imperó el sentido común de la familia del paciente y no se sometió al procedimiento. La mayoría de las veces es posible cerrar las heridas. Aquí el mensaje es no te automediques.

Es muy frecuente que lleguen los pacientes con una herida que no cierra y que estaba de un tamaño que a partir de que empezó a utilizar un producto se hizo más grande. Estos productos en la mayoría de estos son pomadas que contienen betametasona, dexametasona, hidrocortisona, que son corticosteroides o glucocorticoides todos los esteroides inhiben la cicatrización. Y tengo pacientes que tienen años utilizando pomada, y llegan, incluso, con algo que se llama síndrome de Cushing.

El síndrome de Cushing es una alteración asociada al uso crónico de corticosteroides, ya sea deseada al uso crónico de corticosteroides, ya sea de manera tomada, inyectada o incluso untada.

Y son pacientes que de no tratarse pueden hacer algo que se llama crisis addisoniana, no puedes quitarle el esteroide de golpe porque el paciente se puede complicar. Exacto, es un, no sé le llama adicción, pero es un es un problema de de su presión que puedes hacer y ahí supresión de las glándulas suprarrenales, ese debe hacerse un manejo en conjunto con un médico internista, debe hacerse un manejo conjunto con un endocrinólogo y revertir en medida de lo posible los daños por el consumo crónico de esteroides, una pomada así durante muchos años te puede provocar eso. Te das cuenta porque el paciente llega con la famosa fascis de cara de luna llena. Es gordito, trae enjiva, trae una especie de joroba, la piel se hace quebradiza, brillosa, seca, y son pacientes que las venas pie tienen un uso crónico de años ¿de pomadas o de medicamentos tomados? Hubo muchos médicos, sobre todo médicos generales, médicos de primer contacto, indican verdaderas bombas analgésicas y el paciente que tiene una úlcera tiene mucho dolor. Entonces, le dan medicamentos que traen indometacina, traen tramadol y traen betametasona o dexametasona, metocarbamol, entre otras cosas, traen hasta cuatro, un día conté un hasta cinco compuestos revueltos en una pastilla que eran destinados para el dolor, pero nunca falta la característica el esteroide. Son pacientes que van a tener un alivio temporal al momento que consumen esas pastillas, esas píldoras, pero nunca van a cerrar, incluso las heridas se van haciendo más grandes. El

El impacto físico y emocional de las úlceras venosas en la vida de los pacientes es terrible, y el doctor Flores Nazario nos ha mostrado la importancia de buscar tratamiento especializado y evitar soluciones caseras que pueden empeorar la condición.

Tener una herida en una pierna no es algo fácil, es algo bastante complejo, pero todos estos pacientes pueden tener una mejoría en el noventa por ciento de los casos. ¿Por qué digo en el noventa por ciento de los casos? Porque seguro hay algún paciente que yo traté y no se pudo cerrar la herida, pero desgraciadamente son los pacientes que caen en la estadística del diez por ciento que no van a cerrar, pero de cien cerrar noventa es bastante. Ahora entendemos el desafío que representa el manejo de las úlceras y la necesidad de trabajar en estrecha colaboración con especialistas para abordar estos casos.

Es por eso que debes poner tus piernas en las mejores manos. Esto nos da la pauta para poder hablar en el siguiente episodio de otra patología importante en la geología que es el pie diabético. El pie diabético es todo un reto, y yo te invito a que nos sigas en el siguiente episodio. Soy el doctor Flores Nazario, angiólogo y cirujano vascular, y esto es “Mejorando tu circulación”. 

Nos escuchamos en el siguiente episodio.

Mejorando tu circulación. 

Una iniciativa del Centro de Atención Avanzada en Angiología, doctor Flores Nazario. 

¿Y tú, cómo te has sentido el día de hoy?