Transcripción del episodio
Tratamientos para las várices.
Muchos pacientes llegan a la consulta preguntando cuál es el tratamiento para las várices. Las várices es la enfermedad más frecuentemente tratada por los angiologia, aunque no es la única. En la actualidad, tienen tratamiento, es decir, se pueden quitar arriba del noventa por ciento de las varices. Y otra de las preguntas que me dicen los que me hacen los pacientes es, doctor, ¿por qué a mí me tiene que operar y por qué a mi hermana se la quito con inyecciones solamente? Es importante tomar en cuenta que cuando tú te formas como oncólogo y cirujano vascular, te debes entrenar en la mayoría de las técnicas más actuales para el tratamiento de alguna enfermedad, en este caso, de las várices. Y la disyuntiva, la todavía no se ponen de acuerdo para ver bien cuándo operar y cuándo no.
Cuándo operar y cuándo no. Para muchos, una disyuntiva, cuestión de duda, pero, para otros, es tan solo una cuestión de diagnóstico. Para entenderlo mejor, el doctor Flores Nazario nos explica las diversas opciones de tratamiento disponibles para las várices, desde la cirugía clásica hasta las técnicas más innovadoras, como el uso de láser, radiofrecuencia o venas. También profundiza en los cuidados necesarios para un tratamiento de várices, así como en las características que debe de tener un especialista para poder brindarte un tratamiento seguro y saludable. Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas, y la elección del tratamiento depende de diversos factores que podrás conocer a lo largo de este episodio. Es por ello que esta información te será de mucha utilidad antes de tomar una decisión. Bienvenidos a Mejorando tu Circulación.
Me han estado preguntando en las redes sociales sobre que hablemos un poco más detallado sobre los tratamientos de las várices o de la enfermedad venosa crónica. En otros capítulos hablamos ya detalladamente sobre la enfermedad venosa clínica, sin embargo, este padecimiento ocupa una gran parte de la especialidad de angiología y cirugía vascular. Vamos a hablar actualmente a detalle sobre los diferentes tratamientos de la enfermedad venosa crónica. Una de las preguntas que luego me hacen los pacientes es sobre la diferencia entre la angiología y la flebología, porque existe un un grupo de médicos que se autodenominan flebólogos y que se llaman también expertos en el tratamiento de las várices. La flebología es un término que describe, según etimológicamente, angiología es el estudio de las venas. Y cuando hablamos de angiología y cirugía vascular, son vocablos, como lo dije en el capítulo de angiología, griegos y latinos, en donde angio es vaso y logos es tratado. Pero cuando hablamos de la angiología, hablamos de los vasos sanguíneos en general y los vasos linfáticos, aunque los vasos sanguíneos incluyen a las arterias, incluyen a las venas. Cuando se autodenominan los flebólogos especialistas en las venas, automáticamente ellos están descartando que saben ver las arterias.
Entonces, en algunos países existe la flebolología como tal, llevan un entrenamiento, un estudio, un proceso, un posgrado, estudian medicina, luego estudian cirugía y a veces se van adentrando en el estudio, específicamente en las venas. En algunos países, creo que es en Argentina, en España, en Colombia existen los angiólogos clínicos, es decir, no operan, que hacen prácticamente todo el estudio no invasivo de las enfermedades de la circulación. Entonces, los flebólogos aquí en México, pie, es una asociación de de médicos que se han dedicado a tratar las venas que realmente se dedican, pues, a inyectar, entre otras cosas, aunque han venido evolucionando. Pero yo no entiendo a un profesionista que se dedica al tratamiento de las enfermedades de la circulatorio, solamente estudiando la parte venosa, sin saber identificar o sin saber tratar lo arterial del otro. Es como cuando tú le llamas a un plomero y se dedica solamente al drenaje y no sabe nada de agua potable. Entonces, la flebología, aunque es una forma de dedicarse a al tratar las venas, pie, en México no tiene una formación sólida como lo sí lo tiene la angeología y la cirugía vascular. Para hacer angiología y cirugía vascular, se inicia primero medicina, lo hacer primero medicina, luego cirugía general, en mi caso yo soy cirujano general con posgrado en angelología. Actualmente, ha cambiado los planes de estudio solamente con un año de de cirugía general, luego hacen tres años de angiología, creo que ya aumentó la currícula a cuatro años, y esos cuatro años se hacen la residencia médica haciendo guardias en un hospital, metiéndose a quirófano diario, tratando a los pacientes, tomando clases, haciendo cátedra, haciendo investigación, todo un un un posgrado medicina, como cualquier otra residencia de cualquier otra especialidad, como cirugía plástica, como cardiología, entre otras.
Y la angiologia, pues, es una asociación de médicos en donde, pues, se dan cursos a veces sabatinos, son cursos en línea, es algo que todavía no está normado. La angiología como tal carece aquí en México de un registro en la Dirección General de Profesiones. Un flebólogo no tiene cédula profesional de flebólogo. Todos los arqueólogos que sí estudiamos angiologia tenemos cédula de angiólogo y cirujano vascular. Los flebólogos aún no tienen eso, ¿no? La mayoría de los colegas sí son médicos que se han dedicado a tomar cursos, ya sea aquí o en el extranjero, pero no han tenido la formación sólida de una residencia como tal. Esa es la diferencia entre la angiología y la flebología. Entre otras, los flebólogos, pues, se entrenan en cursos, repito, no está normado, no tienen un un puente, es el programa universitario de especialidades medicina. Son cursos que son avalados por alguna universidad en algunos casos, pero eso es una cosa y otra cosa es el programa universitario de especialidades médicas, en donde se forma con especialistas de la rama, donde todo el el consejo académico, el de diferentes especialidades tienen una influencia importante y aportan a la formación de esa especialidad y se tiene que estar renovando constantemente.
La flebología, hasta ahorita, según si estoy en un error, corrijanme, pero no hay un plan de estudios universitario, no tienen un paciente y, obviamente, tampoco tienen una cédula profesional que los acredite como médicos calificados para ejercer el tratamiento de las enfermedades venosas como tal. Esa es la diferencia entre el flebólogo y entre el angiólogo y cirujano vascular. Tomando en cuenta eso, muchos pacientes llegan a la consulta preguntando cuál es el tratamiento para las varices. La las varices es la enfermedad más frecuentemente tratada por los angiólogos, aunque no es la única. En la actualidad, tienen tratamientos, es decir, se pueden quitar arriba del noventa por ciento de las varices. Y otra de las preguntas que me hacen los pacientes es, doctor, ¿por qué a mí me tiene que operar y por qué a mi hermana se la quitó con inyecciones solamente? Es importante tomar en cuenta que cuando tú te formas como arqueólogo y cirujano vascular, te debes entrenar en la mayoría de las técnicas más actuales para el tratamiento de alguna enfermedad, en este caso, de las varices. Y la disyuntiva, la principal pregunta que luego me hacen a mí, cuándo operar y cuándo no, Incluso, muchos colegas todavía no se ponen de acuerdo para ver bien cuándo operar y cuándo no. La circulación de la sangre en las venas es de abajo hacia arriba, de afuera hacia paciente, todo lo nazario, es decir, cuando la sangre, en lugar de subir, se regresa o cuando, en lugar de entrar al sistema venenoso profundo, se sale y se manifiesta en várices o se manifiesta en síntomas como dolor, pesadez, cansancio, hinchazón pie predominio vespertino, esos son datos de insuficiencia venosa. O la paciente que llega, que por cuestiones estéticas, aquí hablo con mucho cuidado la palabra estética, porque la palabra estética ha hecho mucho daño al tratamiento de las várices. Basado en ese término de que solamente es un problema estético, se carece de de programas encaminados en el en el Sistema Nacional de Salud, hablando de las instituciones públicas, de un programa para el tratamiento de la enfermedad anosacrónica o de las varices. Sí se trata y sí se atienden, pero no existe un programa como existen para el embarazo pretutorperio, como existe para evitar el infarto, como existe para evitar la desnutrición, como sistema para otras enfermedades que sí, siendo que la enfermedad venosa crónica crónica o las várices son un problema de salud pública. ¿Cuándo vamos a operar un paciente y cuándo no? Si el paciente llega con várices piernas várices no están conectadas de manera directa mediante una vena troncular o una vena perforante, tomando en cuenta que nosotros tenemos venas profundas, venas perforantes y venas superficiales y venas comunicantes, siendo el sistema venoso profundo el de mayor importancia y relevancia porque tiene la misión de llevar el mayor flujo sanguíneo de regreso al corazón, y el sistema venoso superficial es solamente un sistema accesorio, y las venas perforantes y comunicantes son venas que comunican estos dos sistemas, hay que estudiar bien al paciente. ¿Cuándo vamos a operar? Cuando encontramos cualquier flujo retrógrado, es decir, cualquier flujo en dirección contraria a lo normal o a lo fisiológico del cuerpo, y eso se detecta paciente tratamiento, porque no sabemos bien, no hemos estudiado bien cómo a una a una cirugía de várices o incluso a un tratamiento, es necesario hacer un estudio de ultrasonido Doppler. Desde la primera consulta podemos saber qué paciente se opera y qué paciente no se opera. Yo sé que hasta ahorita estás esperando que te diga cuándo operamos y cuándo no. Si tienes reflujo en alguno de los troncos venosos, ya sea vena safena mayor, vena safena menor de una o de ambas piernas, Está la cirugía clásica, que es la safenectomía, que incluso actualmente la siguen haciendo en la mayoría de las instituciones públicas.
Muchas veces me preguntan a mí, ¿cuáles son las indicaciones actuales de la safenectomía? La safenectomía, que te lo explico, es abrir, hacer una herida en la ingle, en la mayoría de los maléolo interno del tobillo, meter un alambre como los chicotes de los velocímetros, ajá, ya que entra por un extremo, la mayoría de las veces entra por el extremo inferior a nivel tobillo, se mete, recorre todo el trayecto del del sistema venas de la safena, sale a nivel de la ingle, se aplica una ligadura y se extrae, así se jala, como si estuviera jalando un calcetín, si me permite la expresión. Se arranca la venas, a veces se necesitan hacer más incisiones, varices. Entonces, eso lo que hace es resuelve pie qué se quita la vena. Cuando el paciente está enfermo solamente de la vena safena, que van ya a tratar, ya sea la paciente venas, ese tratamiento sigue siendo útil. Pero, conforme hemos tenido la experiencia de, a lo largo de casi veinte años, de tratar pacientes con várices, en la mayoría de los corazón, no solamente está enferma la venas, se enferman otras venas, como perforantes, venas accesorias, anterior y posterior, venas safena menor, y si solamente hacen venas safenectomía, solamente van a resolver parcialmente el problema. Entonces, no vamos a tener un tratamiento completo o adecuado si no tenemos un diagnóstico adecuado. El error o los resultados adversos o no satisfactorios de un tratamiento quirúrgico, la mayoría de las veces pie en un mal diagnóstico. Si tú no tienes un buen diagnóstico, no vas a tener un buen tratamiento.
Es por eso que es conveniente que quien te va a operar sea experto en ultrasonido, lo haga él. Si el médico que va a operar se basa en un ultrasonido que te hizo otra persona, si la otra persona que te lo hizo se equivocó en el diagnóstico, probablemente se va a equivocar en la toma de decisiones y en el tratamiento quirúrgico. Entonces, es importante, eso no no te lo dicen los médicos, no te lo dicen los colegas, ¿por qué? Porque si se equivocó el que hizo el ultrasonido, y yo voy a tomar una decisión de operar o no operar en base a un ultrasonido que no se habían hecho, entonces, lo que yo vaya a decidir a paciente va a estar mal. Entonces, es importante fijarse eso. Bueno, la safenectomía consiste en hacer una incisión a nivel de la ingle, hacer una incisión a nivel del tobillo, meter un alambre, amarrar la vena, jalarla, hace un arrancamiento. Hay otras técnicas menos invasivas. Está la ablación con láser. Cuando hablamos de ablación es, para que me entiendas, es una cauterización de la vena.
Metemos una fibra óptica en donde la fibra va a ser el medio de transporte del láser de la energía térmica. Esta fibra va conectada a un generador de láser que hay diferentes longitudes de onda para tratar. En este caso, hay láser, los últimos son mil mil cuatro setenta, mil nueve cuarenta, que son longitudes de onda más específicas y solamente van a tratar el objetivo que es la venas. Daña menos los tejidos, daña menos la grasa, tienen menos dolor, menos inflamación y la recuperación es más confortable. Pero todo esto va encaminado a cauterizar la vena. La paciente, la quema, y después tu cuerpo la cicatriza, se desintegra la vena, ahí queda en una cicatriz. Con el láser podemos tratar la mayoría de las venas que estén insuficientes. Las venas que están insuficientes son venas que van a servir como de compuerta del sistema venoso profundo al sistema venoso superficial, y desde ahí se va a salir la sangre que va a llenar las venas que tú vas a ver.
Tú tú vas a llegar a la consulta porque tienes unas venas que no te gustan, pero casi siempre esas venas tienen un origen más adentro de un tronco venoso o de una vena perforante que hace que la sangre, en lugar de subir, se regrese y llene esas venas, que son las que se bota. La siguiente técnica para tratar las várices es la radiofrecuencia, que es un principio muy parecido al láser, pero a diferencia de tener, este, las longitudes de onda, una luz, va a ser calor también. La radiofrecuencia va a emitir un calor, es un catéter igual se mete muy parecido a la hace, son tratamiento muy parecidos. Es ligeramente más corazón radiofrecuencia, lo que la hace un poco menos accesible y también menos popular. Esto no es una medicina del futuro, esta es una medicina actual. Un servidor tiene dieciocho años haciendo láser y la radiofrecuencia llegó a México hace poco más de veinte años y el láser, igual, un poquito, una diferencia de meses o de años. Son técnicas ya probadas actualmente, que son útiles para la mayoría de los tratamientos venosos y son las que la mayoría de los colegas saben hacer, sabemos hacer. Existen otras técnicas que han venido a enriquecer, no a suplantar, no a eliminar, a enriquecer el armamento terapéutico que tenemos nosotros los angiología para tratar las venas.
Estamos hablando de los métodos quirúrgicos cuando hablamos de cirugía, y existen las técnicas no ablativas o no, perdón, existen las técnicas ablativas no térmicas no tumbecentes. ¿Por qué digo no térmicas? Se clasifican en en térmicas las que utilizan calor, como es el láser y como es la radiofrecuencia, y las no térmicas, obviamente, no utilizan calor, son mediante otros mecanismos. No mencionó tanto el vapor de agua porque es una técnica que no se popularizó, nunca la he hecho, la vi en un congreso, en un curso que tuve, pero no no puedo opinar, pero la menciono porque existe, aunque no es tan aplicable de este lado del mundo, de este hemisferio. Se utiliza mucho en Europa, pero no es tan popular como el láser y la radiofrecuencia. Las técnicas ablativas no térmicas, no tumescentes, son, en la actualidad, el venas y el claribane. El claribane es una técnica en donde igual entramos por una punción guiada por ultrasonido, no hacemos incisiones, la técnica es ambulatoria, es decir, llegas, sistema hace el procedimiento y te vas a tu casa en ese mismo momento, y consiste en meter un catéter que va conectado a una máquina. Dentro del catéter tiene una especie, el catéter gira a ciertas revoluciones por minuto, pero en ese mismo momento se va inyectando un medicamento, que es el que utilizamos para la escleroterapia, que se llama polidocanol, se va inyectando, el catéter va golpeando la la pared interna de la venas, en ese momento la irrita y cuando entra el polidocanol y hace contacto, la vena va a sufrir un espasmo. Cuando hablamos nosotros espasmo es cuando se encogen las venas, se cierran, se contraen y se va a irritar el lutelio y posteriormente pie un procedimiento de inflamación, cicatrización, se va a ir acercando la vena.
Es, digamos, una escleroterapia mecánica, es se combina la técnica de las inyecciones de oteroterapia con un mecanismo que va irritando el endotelio. El endotelio es la parte paciente de las venas y va a provocar un, va a lastimar la la vena, va a estimular la cicatrización y así es así como se va sangre de la circulación esa vena. Pues todo esto es de mínima invasión, son catéteres muy finos para que podamos navegar en las dentro de la luz, dentro de la parte de dentro de las venas. Este tratamiento, a diferencia tratamiento las venas perforantes, que son tramos chiquitos, el la el láser es más versátil para tratamiento, prácticamente, cualquier tipo de vena que esté enferma. El siguiente tratamiento de los más recientes, que es el venas, como su nombre lo dice en inglés, es el sellar la vena, es prácticamente sellar la vena. Este consiste igual en introducir un catéter dentro de la vena que vamos a tratar, la mayoría de las veces es la vena safena mayor o menor. Este también se hace en el consultorio con un puntito de anestesia local, un punto de anestesia como el que se le pone al paciente cuando vas al dentista. Por ahí ingresamos, metemos un catéter.
Este catéter va conectado a una pistola donde va conectado a una jeringa y se va depositando el medicamento dentro de la venas. El medicamento es cianocrilato. El cianocrilato es un medicamento, es un pegamento de uso médico que se ha utilizado prácticamente desde la Segunda Guerra Mundial y se ha utilizado en diferentes especialidades, se utiliza para cimentar las prótesis de cadera en ortopedia, se utiliza mucho en odontología para unir y pegar las piezas dentales, las restauraciones, en en cardiología, muchos otros, este, especialidades. Entonces, ya tiene rato el cianocrilato, hay diferentes tipos de cianocrilato, que se utiliza aquí es el butil cianocrilato, es nuevo, pero en el uso vascular, en el uso de las de las venas. El cianocrilato lo que hace es pegar la vena, o sea, así así literal, así, realmente como lo dice. Si aplica el medicamento en la vena que está enferma, lo que va a hacer es que la va a pegar y se va a sellar. Lo que hacemos con el láser o con la radiofrecuencia, que es sellar mediante calor, como si estuviéramos soldando, si me permite la comparación, lo hacemos, pero ahora con un medicamento, con un pegamento. Este pegamento lo que hace es sellar la vena y, mediante un proceso igual de cicatrización, se queda fuera de circulación esa vena, ya no es necesario quitarla como en safenectomía.
Esta técnica es reciente en México, llegó en el dos mil veinte y se ha popularizado también como una buena opción, porque dentro de los beneficios de esta técnica existe es que, aparte de crecer mínima invasión, el paciente, en ese momento terminando, se levanta y se va a su casa. La inflamación que presenta en las molestias son mínimas, pero, como todo, no está exento de de de inconvenientes. Dentro de los inconvenientes es que, pie, es un cuerpo extraño, se queda el medicamento dentro del cuerpo, y en algunos pacientes puede haber alguna reacción de hipersensibilidad, que puede tener molestias locales, puede formarse granulomas, puede sentirse, este, la incomodidad de tener una bolita dura en la zona donde aplicamos. Esos son de los pocos inconvenientes que pudiera tener. Lo otro, sigue siendo caro, ese es otro desventaja, pero la dentro de las ventajas es que, pues, se puede hacer prácticamente en el en consultorio, en una clínica de cirugía ambulatoria, no necesitamos una valoración preoperatoria como cuando se va a someter un paciente a una anestesia, que los demás técnicas como el láser y la radiofrecuencia sí necesitan una anestesia, llámese local, paciente, un bloqueo peridural y, en algunos casos, hasta así, anestesia general. Aquí no, aquí se utiliza una anestesia local y el paciente se levanta terminando el procedimiento y se los pasa. Dentro de las otras, este, inconvenientes que pudiera tener es, repito, que el paciente reaccione de manera anormal o exagerada al pegamento que estamos poniendo. Todos estos tratamientos, que son técnicas tumescentes, Los tratamientos quirúrgicos se dividen, entonces, en el clásico, que es la zaferentomía, que es prácticamente quitar la venas mediante heridas y un alambre donde se arranca.
Dos, los tratamientos térmicos, que son el láser y la radiofrecuencia, que esos tienen que ser en un quirófano o en un un quirófano ambulatorio bajo anestesia local, tumescente, regional o rara vez angiología general. Todos estos son ambulatorios, excepto la safenectomía, que se recomienda quedarse un día hospitalizado. Y las técnicas no ablativas no tumescentes no térmicas, que es el venas y el clariben. Aparte, existe la escleroterapia. Ya hablamos en un capítulo de la escleroterapia, y la escleroterapia, en estos casos, va a ser complementaria. Es importante mencionar que todas estas técnicas quirúrgicas no se excluye, no son para todos los pacientes, Se debe de escoger al paciente para ver cuál es la técnica que más le acomoda, y eso tiene que ver muchas cosas, desde la anatomía del paciente, la presentación de la enfermedad, el grado de enfermedad que tiene, si el paciente puede o no puede ser anestesiado, si tiene muchas variantes anatómicas, si tiene riesgo de ser anestesiado, cómo está conformada la vena que vamos a tratar, porque normalmente la mayoría de las empresas te venden estos productos, estas técnicas, como la panacea para la enfermedad venosa, y no es así. Lo conveniente es escoger bien al paciente y aplicar la técnica que más le conviene al paciente. Yo siempre comparo este abanico terapéutico que tenemos nosotros con una caja de desarmadores.
Tienes un desarmador de cruz para los tornillos de cruz, tienes un desarmador plano, tienes un desarmado tipo Allen, etcétera. Es decir, una herramienta para cada caso. Si tú vas con un colega que solamente inyecta, pues, Si tú vas Si tú vas con un colega que solamente sabe quitar safenas, te va a querer arreglar todo con safenectomía, y no es así. Tienes que ir con una persona que sea experta y que maneje la mayoría de las técnicas y escoja cuál técnica es la mejor para que tú te trates.
Siempre yo te aconsejo, pon tus piernas en las mejores manos. Soy el doctor Flores Nazario, nos escuchamos en el siguiente podcast.
Mejorando tu circulación es una iniciativa del Centro de Atención Avanzada en Angiología, doctor Flores Nazario, para la divulgación médica y la salud pública. MX2024
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Tratamientos para las várices.